Первая и неотложная помощь при переохлаждениях

Первая и неотложная помощь при переохлаждениях

01.03.2021


Тема холодовой травмы очень актуальна для России как страны, территория которой по большей части находится в зоне холодных широт. К сожалению, именно в вопросах тактики и лечения холодовых нарушений в отечественной медицине существует много разногласий, мнений и суждений, которые не всегда подкрепляются доказательствами. Примечателен также иногда принципиально иной подход к лечению холодовых травм. Обычно отморожения встречаются в зимний период при температуре воздуха окружающей среды менее -10ºС. Но возможно такое поражение кожи осенью и весной при сильном ветре и высокой влажности воздуха, даже при температуре выше нуля. В статье речь пойдет о признаках отморожения, степенях тяжести данного состояния, а также о способах лечения отморожений.

Причины

Отморожению способствуют многие причины:
  • предшествующая холодовая травма;
  • неподвижное и неудобное положение тела в течение долгого времени;
  • влажная или тесная обувь и одежда;
  • голод;
  • физическое переутомление;
  • снижение защитных сил организма;
  • хронические болезни сердечно-сосудистой системы и сосудов ног;
  • потливость ног;
  • тяжелые травмы с кровопотерей.
Согласно статистике, большинство тяжелых отморожений, которые привели к ампутации конечностей, произошли при сильном алкогольном опьянении человека. Сложные изменения, происходящие под влиянием холода, зависят от значений температуры и длительности ее снижения.

В случае, когда температура воздуха ниже -10ºС, отморожение наступает в результате действия холода непосредственно на кожные ткани. Но большинство отморожений наступает при температуре воздуха от -10ºС до - 20ºС. При этом происходит спазмирование мелких кровеносных сосудов, которое приводит к замедлению кровотока и прекращению действия тканевых ферментов. Наиболее часто встречается отморожение пальцев рук и ног.

Итак, основной и решающий фактор в этиологии отморожений – низкая температура. Факторы, способствующие отморожению:
  1. Метеорологические условия. Повышенная влажность – чем выше влажность, тем выше теплопроводность кожи, воздуха, одежды, снега. Сухой воздух является плохим проводником тепла. Ветер – перенос тепла в атмосферном воздухе при покое совершается намного медленнее, чем при ветре.
  2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение – стесняющая и\или давящая одежда, тесная обувь.
  3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей – ранее перенесенные отморожения, неподвижность и чрезмерное сгибание конечности, параличи конечностей, сосудистые заболевания конечностей, трофические изменения конечностей.
  4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма:
  • при температуре – 30 С и ниже и при контактных отморожениях имеет значение непосредственное действие низких температур на ткани, вызывающее оледенение и гибель клеток.
  • при этом наступает сначала внеклеточная, а затем внутриклеточная кристаллизация, что сопровождается осаждением липопротеинов, нарушением коллоидной структуры белка, мукопротеинов, денатурацией белка, т.е. необратимыми последствиями.
В российской медицинской литературе принято все патологические состояния, возникающие в результате низких температур, определять как" холодовую травму " и подразделять на общие и местные нарушения. В иностранных источниках при холодовой травме (травме, вызванной холодом) понимается именно местное (локальное) холодовое повреждение тканей. Она, в свою очередь, делится на холодную травму, связанную с замораживанием тканей, и холодную травму, не связанную с замораживанием тканей. Последнее включает такие условия, как" траншейная стопа" или " погружная стопа" — повреждение тканей на фоне нарушений кровообращения из-за длительного (более суток) пребывания во влажной среде при низких, но положительных температурах окружающей среды.Все это относится, в частности, к первому типу холодовой травмы - обморожению, то есть к состоянию, которое развивается, когда температура тканей опускается ниже температуры кристаллизации внеклеточной или внутриклеточной жидкости. Патологическая физиология С точки зрения патофизиологии при развитии обморожений принято различать четыре перекрывающиеся фазы, следующих одна за другой:
  1. Фаза "предварительного замораживания": предшествует кристаллизации жидкости в тканях при температуре тканей от 3 до 10 °C. Изменения в тканях включают вазоконстрикцию и повышенную проницаемость сосудистой стенки. Нарушение функции нервных рецепторов сопровождается сначала гиперестезией и парестезией, а затем потерей кожной чувствительности.
  2. Фаза " замораживания-оттаивания": характеризуется внеклеточной и / или внутриклеточной кристаллизацией воды, что приводит к электролитным сдвигам, дегидратации клеток и разрушению клеточных мембран. Кристаллизация воды в коже осуществляется при температуре -4 °C.
  3. При отсутствии кровообращения скорость падения температуры в тканях может достигать 0,5 °C в минуту.
  4. Фаза «сосудистого стаза»: характеризуется вазодилатацией и сужением кровеносных сосудов, высвобождением плазмы в ткани и внутрисосудистым свертыванием крови (рис. Фаза «поздних ишемических расстройств»: наступает на фоне прогрессирующей ишемии тканей из-за выделения медиаторов воспаления, таких как тромбоксан А2, простагландин F2-α, брадикинины и гистамин, вазоконстрикция артериол и венул, реперфузионное повреждение тканей и тромбоз в более крупных сосудах.
Основным фактором, приводящим к гибели клеток, является разрушение микроциркуляционного русла. Самые катастрофические изменения в клетках и тканях происходят не во время замерзания, а когда восстанавливается нормальная температура тканей. Первоначальные изменения в клетках во время обморожения значительно ухудшаются, если они после оттаивания снова замораживаются. Конечно, процесс развития обморожения более сложен с патофизиологической точки зрения и имеет множество нюансов.

Классификация и клинические проявления.

Начальным признаком отморожения является появившаяся бледность кожи на пострадавшем месте, которая сопровождается нарастающими болями и покалываниями. Сначала интенсивность боли повышается, но при дальнейшем воздействии холода она постепенно стихает. Пораженный участок тела немеет, на нем теряется чувствительность. Если страдают конечности, нарушаются их функции. Так, при отморожении пальцев, человек не может ими двигать. Кожные покровы становятся плотными, холодными. Цвет кожи тоже приобретает признаки отморожения. Она становиться голубоватой, желтой или белой с мертвенно-восковой окраской.

Классически в мировой практике принято различать четыре степени обморожения, которые различаются по глубине повреждения тканей:

1 степень. Характеризуется эритемой, онемением кожи, отеком. Повреждение тканей ограничено эпидермисом. Гибель тканей не происходит. Возможно остаточное отслоение сухого эпидермиса. Пострадавший испытывает жгучие и распирающие боли, нарушается чувствительность в замерзшей области, кожа отечная, с мраморным рисунком. После разогрева бледность кожи сменяется покраснением, может быть небольшая припухлость и шелушение кожи. Однако через несколько дней наступает полное выздоровление.


2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым, вокруг которых образуются эритема и отек. Больные жалуются на кожный зуд, жжение, появление волдырей на коже в течение первых двух дней. В местах обморожения -сохраняются интенсивные боли, а отек распространяется за пределы пораженной области. Как правило, полное выздоровление происходит в течение 3-4 недель.


3 степень. На фоне более глубокого повреждения тканей образуются везикулы (пузыри) с геморрагическим (кровянистым) содержимым из-за повреждения конечных сосудистых сетей дермы и нижележащего сосудистого сплетения (рис. 8). Пациент страдает от невыносимые длительные боли. Кожные покровы в окружающих зону поражения становятся багрово-синюшной окраски. Волдыри образуются редко, отек выражен, выходит за пределы поражения кожи. Все виды чувствительности отсутствуют. Происходит омертвление кожи и подкожного жира. Мертвые ткани становятся черными, отделяются от жизнеспособных тканей, где и возникают очаги нагноения. Образовавшийся дефект тканей заживает по типу вторичного натяжения тканей в течение 40-60 суток.


4 степень. Поражение охватывает всю толщину кожи и распространяется на подкожную клетчатку и нижележащие ткани с образованием множественного и глубокого некроза (рис. 9). В первые дни он не сильно отличается от обморожения третьей степени, однако боль может быть или очень интенсивной, или почти отсутствовать. Самопроизвольное отторжение отмерших тканей задерживается надолго, часто осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного участка или анатомической области (органа).


Однако, несмотря на широкое применение, эта классификация имеет свои пределы, поскольку основана на признаках, возникающих после размораживания, и не позволяет нам судить о степени участия тканей в предреактивном (до размораживания) периоде. Часто эта классификация представлена в упрощенном виде, различающем поверхностные (1-2 степень) и глубокие (3-4 степень) обморожения.

Также следует упомянуть состояние тканей, называемое в англоязычной литературе «frostnip» (дословно — «холодовой щипок»). Аналога этому термину в русском медицинском языке не существует. Под термином «frostnip» понимают холодовое повреждение, не сопровождающееся собственно замерзанием тканей, которое возникает в результате вазоконстрикции на коже открытых участков тела (щеки, нос, уши). На коже при этом происходит образование кристаллов льда в виде инея. Кристаллы льда в тканях не образуются. Гибели тканей при этом состоянии не происходит. Обычно купируется укрыванием одеждой или ладонью или при попадании в теплое помещение. «Frostnip» можно назвать предшественником обморожения. Его внешний вид указывает на опасные условия окружающей среды для кожи и риск более серьезных повреждений.

Лечение обморожений

Лечение переохлаждения. Общее переохлаждение (гипотермия) и обморожение могут возникать у пострадавшего одновременно. Переохлаждение всегда является приоритетом в оказании медицинской помощи. Сначала следует повысить температуру тела не менее чем до 34 °C и только потом лечить обморожение.
Защита замороженных тканей от травм. Замороженные ткани чувствительны к минимальным механическим нагрузкам. Обычные меры, такие как растирание или удаление влаги с кожи путем протирания полотенцем, могут привести к постоянному повреждению замороженных тканей. Удаление влаги с кожи сухим теплым воздухом более приемлемо. Оправдано также нанесение объемных мягких изоляционных повязок, которые предотвращают случайное повреждение тканей. Учитывая возможное развитие отеков во время оттаивания конечности, такие повязки не следует накладывать плотно. С этой же целью следует снять все виды украшений (кольца, браслеты) с замерзшей конечности и обездвижить её. Возможность самостоятельного движения (ходьбы, лазания по скалам) с участием поврежденной конечности остается спорным пунктом. В некоторых случаях особенности эвакуации не позволяют организовать транспортировку пострадавшего, поэтому его самостоятельное движение будет более приемлемым. В таких ситуациях необходимо знать, что риск повреждения тканей и, возможно, ампутации, повышаются. Поэтому, по возможности, участие поврежденной конечности в процессе самостоятельного передвижения пациента должно быть сведено к минимуму.
Быстрое согревание. Если есть возможность защитить конечность от повторного замерзания, то замороженную конечность следует нагреть до нормальной температуры (оттаять). Многочисленные исследования показали, что быстрый нагрев замерзшей конечности в теплой воде при температуре 37-39 °С наименее вреден для тканей. Однако если нет возможности безопасно согреть конечность, не следует препятствовать ее постепенному самопроизвольному прогреванию путем применения теплоизоляционных повязок. Следует отметить, что этот пункт расходится с широко применяемой в отечественной медицине тактикой укладки в предреактивный период (до оттаивания тканей) теплоизоляционных повязок по Голомидову (рис. 11-12). Техника быстрого прогревания конечности заключается в следующем: конечность опускают в емкость с теплой водой и её температурой 37-39 °С (контролируется термометром). Использование воды с более высокой температурой не рекомендуется, так как она может вызвать ятрогенное повреждение тканей. При прогреве следует обеспечить конвективное движение воды и поддерживать температуру воды в пределах заданных значений путем нагрева или добавления новых ее порций, так как при оттаивании тканей температура воды будет падать. Необходимо избегать контакта замороженной кожи со стенками контейнера, в котором осуществляется нагрев, чтобы избежать повреждения тканей. Процесс оттаивания конечности может занять до 30 минут, а иногда и дольше. Конечность считается нагретой, когда она приобретает багрово-розовый цвет и ощущается мягкой при пальпации. Сама процедура болезненна для страдающего, что требует применения анестезии в виде нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или, при необходимости, опиоидных анальгетиков. После прогрева конечность извлекают из воды, сушат теплым воздухом или сухим полотенцем (промокать, но не вытирать!), затем проводят объемную мягкую изолирующую повязку и иммобилизацию. Чтобы уменьшить отек, по возможности следует провести иммобилизацию конечности в приподнятом положении. Эта методика наиболее удобна для использования непосредственно в медицинском учреждении, где есть все необходимое для обезболивания и контроля температуры воды, и нет риска повторных холодовых травм. Однако он также применим и в полевых условиях, если:
  1. Время предполагаемой транспортировки в медицинское учреждение превышает 2 часа;
  2. Есть все необходимое для защиты конечностей от повторных холодовых травм.
Быстрое прогревание конечности, которое проводится на доклинической стадии или позже в стационаре, является первым этапом лечения обморожения.

ВАЖНО! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, так как только врач может определить степень обморожения и назначить необходимое лечение.

Профилактика повторных обморожений. Нельзя допустить повторного обморожения тканей, когда они были уже разогреты. Наибольшее высвобождение простагландина и тромбоксана, которые повреждают ткани, происходит во время фазы "замораживания-оттаивания". Повторное замораживание клеток приводит к еще более высокой концентрации медиаторов воспаления и к более значительному повреждению тканей. Другими словами, повторное замораживание разогретой конечности приводит к гибели гораздо большей массы тканей, чем даже относительно длительное пребывание тканей в замороженном состоянии.

Поэтому не следует пытаться разогреть замороженную конечность, если условия окружающей среды таковы, что поврежденная конечность может быть снова заморожена. В этом случае рекомендуется сначала найти надежное укрытие от холода и только потом принять решение о потеплении конечности.

Медикаментозная терапия. Обморожение патогенетически связано с нарушением кровообращения. Поэтому всем больным с признаками обезвоживания следует проводить инфузионную терапию для коррекции объема циркулирующей крови. Несколько экспериментальных исследований на животных показали некоторую эффективность использования низкомолекулярного декстрана для снижения распространенности некроза тканей при обморожениях. Даже на доклинической стадии применение НПВП оправдано для снижения продукции простагландинов и тромбоксана. Ибупрофен чаще всего используется для этой цели в дозе 12 мг/кг в сутки, причем назначенная доза делится на две дозы. Дозу можно увеличить максимум до 2,4 г в сутки, разделив на 4 приема. Альтернативным препаратом можно считать аспирин, который в одном из экспериментальных исследований на животных показал более высокую выживаемость тканей при обморожении по сравнению с контрольной группой. Гель алоэ применялся также в качестве местной лекарственной терапии. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали его эффективность для снижения тромбоксана и простагландинов, но, учитывая его ограниченное проникновение в ткани, следует ожидать, что максимальный эффект от него будет только при поверхностном обморожении.

Если самопроизвольное оттаивание конечностей уже произошло, прогревать её в теплой воде дальше не нужно. Гепарин показал свою эффективность в сочетании с тромболитической терапией, поэтому он включен в соответствующие терапевтические алгоритмы. При лечении больных с обморожением часто содержат сосудорасширяющие средства, которые способствуют улучшению кровообращения в замороженных тканях. Однако единственным препаратом с доказанной эффективностью является аналог простациклина Илорпост, как при самостоятельном применении, так и в сочетании с тромболизисом. Следует отметить, что применение илорпоста в первые 48 часов после прогрева тканей считается более эффективным.

Тромболизисная терапия. Перспективным методом лечения тяжелых отморожений в раннем стационаре является тромболитическая терапия для борьбы с внутрисосудистым тромбозом, развивающимся в микроциркуляторном русле на фоне реперфузии тканей. В качестве тромболитического средства используется тканевой активатор плазминогена (тПА). Считается, что при глубоком обморожении с потенциально высоким повреждением тканей ангиография и введение тПА в течение первых 24 часов после отогревания могут предотвратить гибель клеток полностью или частично. Однако тромболитическую терапию следует проводить только в специализированном стационаре и в первые 24 часа после прогревания тканей. Имеются противоречивые данные о хирургическом лечении замороженного участка кожи после нагревания. Это обычная практика вскрытия (аспирации) пузырьков с прозрачным содержимым, в то время как пузырьки с геморрагическим содержимым остаются неповрежденными, но эта практика очевидна. Хирургическое иссечение некротических тканей и ампутация рекомендуются после четкого образования демаркационной линии . Это может занять от одного до трех месяцев. В дополнение к клиническим данным, ангиография, МРТ или костная сцинтиграфия с технецием-99 могут помочь определить границы ампутации или иссечения тканей. Последнее исследование позволяет нам оценить пределы участия в поражении костной ткани. Решение о сроках и границах ампутации / иссечения тканей должно быть принято, если это возможно, хирургом, имеющим опыт лечения последствий обморожения и не должны быть поспешными. Единственным показанием к срочной ампутации при обморожениях может быть развитие симптомов сепсиса на фоне заражения замороженных тканей.

Профилактика

Обморожение относится к таким травмам, которые легче и дешевле предотвратить, чем лечить позже. Поэтому особое внимание уделяется профилактике холодовых повреждений.

При работе или активном отдыхе при низких температурах окружающей среды рекомендуется следующее:
  • В сильный мороз старайтесь не выходить из дома без особой необходимости, а при входе на улицу заранее читайте прогноз погоды, чтобы адаптироваться к погодным условиям.
  • Не употребляйте алкоголь и психоактивные вещества – алкогольное отравление (впрочем, как и любое другое) вызывает иллюзию тепла и приводит к переохлаждению. Дополнительным фактором является неспособность сосредоточиться на признаках обморожения.
  • Не наступайте на холод, если чувствуете дискомфорт.
  • Не курите на холоде - курение уменьшает кровообращение в мелких сосудах и тем самым делает конечности более восприимчивыми.
  • Одежда и обувь должны быть температурными, сухими и подходящего размера. Под куртку или шубу лучше носить несколько легких свитеров вместо теплого. Одежда должна быть свободной и не тесной.
  • При отсутствии теплой одежды их можно согреть обычной бумагой или обрывками ткани, смять и поместить между слоями одежды. 
  • Не выходите голодными.
  • Обувь должна быть теплой, свободной и удобной. Тесная обувь, обувь без теплой стельки, с тонкой подошвой, а также мокрые носки часто являются факторами, которые вызывают обморожение. В холодную и влажную погоду лучше носить шерстяные носки, чем синтетические или хлопковые носки, так как шерстяные носки лучше сохраняют тепло и впитывают влагу, оставляя ноги сухими и теплыми дольше.
  • На морозе обязательно надевайте перчатки, шляпу, закрывающую уши, и шарф. При длительном пребывании на холоде не лишним будет взять с собой запасную пару носков и перчаток, а также термос с горячим сладким чаем.
  • В ветреную, холодную погоду перед выходом на улицу смажьте открытые участки тела кремом.
  • Не носите на морозе металлические украшения (в том числе золотые, серебряные) - кольца, серьги и т.п.
  • Не выходите на холод с мокрыми волосами после душа или в мокрой одежде.
  • Не позволяйте замороженной области замерзать снова - это приведет к гораздо большему повреждению кожи.
  • Если ваши руки холодные, вы можете согреть их в подмышечной впадине, животе или паху.
  • Планируя прогулку, помните, что пожилые люди и дети более восприимчивы к обморожению.
  • Помните, что не только люди, но и домашние животные склонны к обморожению.
Таким образом, обморожения, хотя в большинстве случаев и не приводят к летальному исходу, но во многих ситуациях приводят к постоянной потере функции пораженной конечности, особенно в случаях, требующих обширных ампутаций из-за некроза тканей. А так как население трудоспособного возраста в основном страдает от поражения холодом, то проблема обморожения очень актуальна. Применение современных методов лечения холодовых травм, эффективность которых подтверждена клиническими испытаниями, может сократить время лечения таких пациентов и во многих случаях избежать калечащих хирургических вмешательств.